PROHLÁŠENÍ
Osoba podléhající očkování proti virové hepatitidě B ........................
.............................................................................
zdravotnické zařízení .......................................................
oddělení (pracoviště) .......................................................
funkce ......................................................................
a) | byla podrobně seznámena s povahou a významem zvláštního očkování proti virové hepatitidě B, nařízeného podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a jeho prováděcích předpisů (vyhláška č. 91/1984 Sb., o opatřeních proti přenosným nemocem), které je prováděno |
na pracovišti .........................................................
.......................................................................
b) byla seznámena s důsledky, které při odmítnutí tohoto povinného
očkování vyplývají ze zákoníku práce a dalších obecně závazných právních předpisů a přesto odmítá podrobit se očkování proti virové hepatitidě B
z důvodů ..............................................................
V ...................... dne ....................
Prohlášení podepsáno za účasti:
jméno a funkce ..............................................................
jméno a funkce ..............................................................
........................................
(podpis osoby podléhající očkování)