42. Vedení domácích porodů porodními asistentkami
čl. 8 EÚLP
čl. 6 odst. 1, čl. 7 odst. 1, čl. 10 odst. 2, čl. 26 odst. 1 a 2, čl. 31, čl. 32 odst. 2 LPS
§ 1, § 2 odst. 2, 3 a 4, § 5 odst. 2, § 117 odst. 1 ZdravSl
§ 6 PodNelPov
§ 18 PojZdrav
příloha 2 a 11 vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče
Současnou právní úpravu v oblasti domácích porodů a porodních asistentek je třeba vykládat tak, že domácí porody stojí mimo rozsah zdravotní péče ve smyslu § 2 odst. 4 ZdravSl a také mimo rozsah nadřazeného pojmu zdravotní služby dle § 2 odst. 2 a 3 tohoto zákona. Porodní asistentky proto při poskytování zdravotní péče domácí porody vést nemohou. České právní předpisy však domácí porody jako takové nezakazují, neposkytují jim však garanci ve formě zdravotní péče. Může-li se žena rozhodnout pro domácí porod a využít k tomu asistenci např. duly či jiných osob, aniž by to právní úprava jakkoliv zakazovala, neexistuje rozumný důvod, aby – při nesení veškerých zdravotních i právních rizik – nemohla využít služeb osoby odborně vzdělané v oblasti porodnictví (např. porodní asistentky), byť nepůjde o poskytování zdravotní péče.
Nález ÚS z 28. 8. 2024, sp. zn. I. ÚS 2746/23
K věci: Stěžovatelky – porodní asistentka a žena, která má zájem o poskytování služeb této porodní asistentky – v ústavní stížnosti uvedly, že správní orgány (Krajský úřad Středočeského kraje a Ministerstvo zdravotnictví) porodní asistentce nepovolily rozšířit oprávnění k poskytování zdravotních služeb také o možnost vedení porodu ve vlastním sociálním prostředí žen (správní žalobu proti rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví následně zamítl KS v Praze a kasační stížnost NSS). Dosavadní rozhodovací praxe úřadů a soudů totiž stála na východisku, že domácí porody sice právními předpisy nejsou zakázány, porodní asistentka je ale oprávněna vést porod pouze na takovém místě, které odpovídá požadavkům stanoveným ve vyhlášce č. 92/2012 Sb. Takové požadavky však bylo fakticky nemožné splnit v domácím prostředí. Tato rozhodovací praxe vedla ke stavu, v němž ženy sice doma rodit mohly, ale porod nemohly vést porodní asistentky. Ty by se totiž při vedení domácího porodu dopouštěly přestupku poskytování zdravotních služeb bez oprávnění a hrozila by jim pokuta až ve výši 1 milion Kč. Pokud se tak ženy rozhodly rodit doma, mohly využít pomoci např. duly či jiných osob, na které právní úprava neklade žádné požadavky na odbornost, nemohly však využít pomoci odborně vzdělané porodní asistentky. Právní úprava a navazující rozhodnutí úřadů a správních soudů dle názoru stěžovatelek porušovala práva žen na ochranu soukromého a rodinného života a ochranu zdraví a právo porodní asistentky na podnikání.
ÚS ústavní stížnost proti rozsudkům KS v Praze a NSS zamítl, poskytl však k věci právní výklad týkající se domácích porodů, přičemž korigoval dosavadní praxi soudů i úřadů.
Z odůvodnění: Domácí porody právní řád nedefinuje. ÚS přitom pro účely tohoto nálezu považuje za domácí porod fyziologický porod, který na základě předchozího rozhodnutí rodičky proběhne mimo zdravotnické zařízení ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Nejde tak o tzv. překotné porody, které se v důsledku nenadálých okolností odehrají mimo zdravotnické zařízení, ačkoliv to tak předem žena neplánovala.
Českou úpravou domácích porodů a postavení porodních asistentek se v roce 2016 zabýval velký senát ESLP v rozsudku č. 28859/11 a 28473/1, Dubská a Krejzová proti České republice. Paní Dubská si po domácím porodu bez porodní asistentky stěžovala, že jí byla odepřena možnost porodit doma za asistence zdravotnického pracovníka. Paní Krejzová si stěžovala na stejnou věc s tím rozdílem, že ona porodila v nemocnici, kde nebyla respektována všechna její přání ohledně samotného porodu i následné poporodní péče. Velký senát ESLP dospěl k závěru, že současná česká právní úprava ani navazující aplikační praxe neodporuje požadavkům, které na ČR klade EÚLP, zejména její čl. 8 zakotvující ochranu soukromého a rodinného života. ESLP věc posuzoval jako zásah do práva stěžovatelek využít asistenci porodních asistentek při domácím porodu. Tento zásah byl způsoben „hrozbou sankcí pro porodní asistentky, kterým je v praxi pomocí zákona znemožněno stěžovatelkám asistovat“. ESLP přitom ale uvedl, že čl. 8 EÚLP nelze vykládat tak, že by ženám přiznával právo rodit doma jako takové. Zároveň však definoval minimální lidskoprávní standard ohledně domácích porodů a porodních asistentek v České republice.
Dle ÚS porod představuje jedinečný a choulostivý okamžik v životě žen. Dotýká se jejich tělesné a duševní integrity, osobní autonomie a souvisejících reprodukčních práv. Otázka výběru místa a okolností porodu proto spadá pod rozsah práva žen na ochranu jejich soukromého života dle čl. 10 odst. 2 LPS a čl. 8 EÚLP a na ochranu nedotknutelnosti osoby a jejího soukromí dle čl. 7 odst. 1 LPS. Ani český ústavní pořádek ovšem nelze vykládat tak, že by ženám přiznával základní právo rodit doma jako takové, byť v nálezu sp. zn. II. ÚS 1238/21 dovodil, že „neudělení oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky pro porodní asistentku se dotýká práva ženy na ochranu vlastního zdraví, zdraví jejího dítěte a též jejího práva na soukromí“. Ve hře jsou tedy vedle práv matky také práva dítěte na ochranu života a zdraví dle čl. 6 odst. 1 a čl. 31 LPS, čl. 12 HSKP a čl. 24 ÚPrDt a obecně právo dítěte na ochranu jeho nejlepšího zájmu dle čl. 3 ÚPrDt. Ačkoliv v posuzovaném případě žádné konkrétní dítě nefiguruje, uvedená základní práva zde působí jako ústavně chráněné hodnoty, na něž je při posouzení třeba brát zřetel.
Neudělení oprávnění vést domácí porod, resp. výklad znemožňující vedení takového porodu, pak také může zasahovat do práva porodní asistentky na podnikání dle čl. 26 odst. 1 LPS․ Porodní asistentky jsou totiž nelékařským zdravotním povoláním podle PodNelPov a dle § 6 odst. 2 tohoto zákona v rámci výkonu svého povolání také mohou vést fyziologický porod.⛘
Zdravotní péčí dle § 2 odst. 4 písm. a) ZdravSl se rozumí mj. soubor činností a opatření prováděných také za účelem pomoci při reprodukci a porodu. Zdravotní péčí je dle § 5 odst. 2 písm. g) tohoto zákona rovněž ošetřovatelská péče, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých mimo jiné v souvislosti s porodem. ZdravSl pak vymezuje také, kterou zdravotní péči lze poskytovat ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Takovou péčí je také domácí péče, kterou je také ošetřovatelská péče (§ 10 odst. 1 ZdravSl). Podle § 10 odst. 3 tohoto zákona lze však v rámci zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.
Zákonodárce vymezením činností a definováním podmínek pro tyto činnosti v ZdravSl garantuje, že zdravotnické služby dle tohoto zákona budou prováděny na náležité odborné, personální, technické i věcné úrovni. Sleduje tím legitimní cíl spočívající ve veřejném zájmu na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Tím však nezakazuje poskytování služeb jiných, které však nejsou zdravotní službou ve smyslu ZdravSl a jimž zákonodárce z různých důvodů odmítá poskytnout záštitu pod termínem zdravotní služba. Tyto důvody mohou být odborné, ale třeba i politické.
ZdravSl ani navazující podzákonné předpisy nepředpokládají, že by vedení domácích porodů představovalo zdravotní péči, a tedy zdravotní službu. Právní úprava naopak předpokládá, že zdravotní péčí je vedení fyziologického porodu porodní asistentkou ve zdravotnickém zařízení. Také proto vyhláška č. 92/2012 Sb. stanovuje podrobné požadavky na technické a věcné vybavení pracoviště, kde porodní asistentka vede fyziologický porod.
Bylo by absurdní, aby stát zaručoval určitou úroveň zdravotní péče u fyziologických porodů ve zdravotnických zařízeních prostřednictvím vysokých nároků co do personálního, věcného a technického vybavení a současně by na vedení fyziologických porodů mimo tato zdravotnická zařízení vědomě nestanovoval požadavky žádné (ani např. zajištění provedení porodu císařským řezem v nemocnici do 15 minut od zjištění komplikace porodu, jako je tomu u porodu ve zdravotnických zařízeních) a stejně by tuto činnost zaštiťoval zákonnými garancemi jako zdravotní péči (a potažmo zdravotní službu). Z těchto důvodů také nelze přisvědčit argumentaci stěžovatelek, že vedení domácích porodů je zdravotní péčí, při níž vždy porodní asistentka podle svého odborného uvážení ad hoc zhodnotí, jaké technické a věcné vybavení bude potřebovat a zda vedení konkrétního porodu nevyžaduje provedení ve zdravotnickém zařízení.
Nelze však souhlasit s Ministerstvem zdravotnictví, že by vyhláška č. 92/2012 Sb. stanovovala požadavky na minimální technické vybavení, které s sebou porodní asistentka musí mít při vedení porodu ve vlastním sociálním prostředí ženy. Rozhodne-li se zákonodárce pozitivní závazky státu k uvedeným základním právům naplnit způsobem, že za zdravotní péči bude považovat pouze péči u porodu ve zdravotnickém zařízení či v místech s obdobným vybavením, je to politické rozhodnutí, které samo o sobě není v rozporu s požadavky plynoucími z ústavního pořádku. Jak už bylo uvedeno, základní právo na domácí porod z ústavního pořádku nevyplývá a nevyplývá z něj ani právo na to, aby nad domácími porody stát přebíral garanci v podobě toho, že by je považoval za zdravotní péči. Z ústavního pořádku však naopak plyne právo žen na ochranu jejich soukromého života a osobní autonomie, práva na ochranu fyzické i psychické integrity či právo na ochranu zdraví. Do rozsahu těchto práv otázka výběru místa a okolností porodu spadá. Proto i pokud se zákonodárce rozhodl neposkytovat garanci zdravotní péče domácím porodům, musí zajistit dostatečnou ochranu uvedených práv při porodech ve zdravotnických zařízeních.
Systematický i teleologický výklad tak vede k závěru, že právní úprava zdravotních služeb nepočítá s vedením domácích porodů jako s činností v rámci zdravotní péče. Naopak ve smyslu § 10 odst. 3 ZdravSl počítá s tím, že vedení fyziologického porodu je podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení, a nelze jej bez tohoto vybavení v rámci zdravotní péče provádět (nejde-li o tzv. překotný porod). Současné znění ZdravSl tedy nelze vykládat jinak, než že domácí porody stojí mimo rozsah zdravotní péče ve smyslu § 2 odst. 4 tohoto zákona a také mimo rozsah nadřazeného pojmu zdravotní služby podle § 2 odst. 2 a 3 tohoto zákona. Situace je tak v tomto směru obdobná jako v případech alternativní medicíny (např. homeopatie). Tyto alternativní způsoby medicíny nejsou zákonodárcem považovány za zdravotní péči ve smyslu ZdravSl. Zdravotničtí pracovníci (jakož i jiné osoby) je však mohou vykonávat, jestliže osoby, jimž takové služby poskytují, neuvádějí v omyl, že poskytují zdravotní péči.
Samotné Ministerstvo zdravotnictví výslovně připouští, že české právní předpisy rozhodnutí ženy porodit doma nezakazují. Může-li se žena rozhodnout pro domácí porod a využít k tomu asistenci např. duly či jiných osob, aniž by to právní úprava jakkoliv zakazovala, neexistuje rozumný důvod, aby nemohla využít služeb osoby odborně vzdělané v oblasti porodnictví (např. porodní asistentky), byť nepůjde o zdravotní péči. Jiný výklad vede k absurdní situaci, kdy by odborně vzdělaná porodní asistentka by čelila postihu za poskytování zdravotní péče bez oprávnění dle § 117 odst. 1 písm. a) ZdravSl, ale jiné osoby bez odborné způsobilosti by se obdobného postihu obávat nemusely. Bylo by ovšem v rozporu s pozitivními závazky státu plynoucími z práva na ochranu života a zdraví rodící ženy i dítěte, aby právní úprava těhotné ženy motivovala k porodu bez jakékoliv asistence či za asistence osob, jejichž odbornost není – na rozdíl od porodních asistentek – nijak zaručena.
Je naopak v souladu s uvedenými pozitivními závazky, aby stát motivoval ženy k porodu ve zdravotnických zařízeních, neboť tím sleduje legitimní cíl ochrany života a zdraví rodící ženy i dítěte. Tato motivace může spočívat v tom, že vedení domácích porodů stát negarantuje jako zdravotní péči (a už vůbec jako zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění) a nepřebírá rizika s tím spojená. Rizika s tím spojená, ať už zdravotní, ale i právní (včetně různorodé soukromoprávní, správněprávní i trestněprávní odpovědnosti) nese žena, které se pro domácí porod rozhodne, a další osoby, které jí při domácím porodu budou asistovat. Dle čl. 2 odst. 3 LPS ale každý může činit to, co není zákonem zakázáno. K tomu lze doplnit, že každý také pak nese následky, k nimž takové svobodné jednání může vést. Jak uvedl ÚS v nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 v kontextu případu porodní asistentky odsouzené za úmrtí novorozence narozeného při domácím porodu: „moderní⛘demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika.“
ÚS však dodává, že dané závěry platí ve vztahu k fyziologickému porodu jakožto přirozenému stavu, který není nemocí a pomoc při porodu není péčí o nemocného. Porod je fyziologický proces probíhající víceméně samovolně a zdravotnický pracovník není hlavním hybatelem celého procesu, jeho role je při obvyklém běhu věcí pomocná. Tím se vedení porodu liší např. od takové zdravotní péče, jejímž cílem je předcházení, odhalení či odstranění nemoci, kde naopak zdravotní pracovník hlavním hybatelem poskytování jakékoliv péče je. Na takovou zdravotní péči shora uvedené závěry aplikovat nelze.
Výše předestřený výklad dále ani neporušuje právo porodních asistentek na podnikání dle čl. 26 odst. 1 LPS. Ačkoliv takto vykládaná právní úprava do práva stěžovatelky – porodní asistentky – na podnikání zasahuje, takový zásah LPS připouští, protože dle čl. 26 odst. 2 LPS zákon může stanovit podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností a dle čl. 41 odst. 1 LPS se lze práva na podnikání domáhat jen v mezích zákona, které jej provádějí. Jestliže se tedy stěžovatelky domáhají, aby první stěžovatelce (porodní asistence) bylo oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro formu „zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta – domácí péče a návštěvní služba“ rozšířeno i o vedení fyziologických porodů, nelze jim vyhovět. Současná právní úprava totiž vedení fyziologického porodu ve vlastním sociálním prostředí (vyjma překotných porodů) nepovažuje za zdravotní péči, a tedy ani za zdravotní službu. V rámci zdravotních služeb tak službu spočívající ve vedení domácích porodů poskytovat nelze. Napadená rozhodnutí proto v ústavněprávním přezkumu obstála.
Komentář: V nálezu ÚS rozebral, z pohledu otázky poskytování zdravotní péče, citlivou problematiku tzv. domácích porodů. Nálezem sice nezrušil dotčená rozhodnutí správních soudů (či správních orgánů) ani např. neuvažoval o zrušení dotčené právní úpravy pro její protiústavnost, poskytl však výklad a vodítka, která do budoucna modifikují dosavadní praxi. Podle stávající rozhodovací praxe úřadů a soudů nejsou domácí porody právními předpisy zakázány, avšak porodní asistentka byla dosud oprávněna vést porod pouze na takovém místě, které odpovídá požadavkům stanoveným ve vyhlášce č. 92/2012 Sb. To znamená, že umožňovala porodním asistentkám vést porod pouze v profesionálním prostředí nemocnic a obdobných zařízení. Pokud vedly porod jinde (např. u ženy doma), poskytovaly zdravotní služby bez oprávnění a hrozila jim pokuta až 1 milion Kč; ženy tedy při domácím porodu dle dosavadní praxe nemohly legálně využít pomoci zdravotnického pracovníka (porodní asistentky).
Přestože nyní ÚS ústavní stížnost stěžovatelek zamítl, současně podal jiný výklad právních předpisů v oblasti porodních asistentek a domácích porodů, který je v souladu s ústavním pořádkem. Tím též vyjasnil možnou přítomnost porodních asistentek u domácích porodů do budoucna.
ÚS ústavní stížnost zamítl, neboť současná právní úprava nepovažuje vedení domácích porodů za zdravotní službu a v rámci zdravotních služeb vedení domácích porodů poskytovat nelze. S ohledem na to správní soudy i správní úřady co do výsledku rozhodly správně. Stěžovatelce – porodní asistentce – nelze oprávnění k poskytování zdravotních služeb ve vlastním sociálním prostředí pacienta rozšířit také o vedení domácích porodů, jak se stěžovatelky domáhaly. Jak přitom uvedl ÚS přímo v nálezu, bylo by absurdní, aby stát zaručoval určitou úroveň zdravotní péče u porodů ve zdravotnických zařízeních prostřednictvím vysokých nároků co do personálního, věcného a technického vybavení a současně by na vedení porodů mimo tato zdravotnická zařízení vědomě nestanovoval požadavky žádné.
Je (nyní) na rozhodnutí zákonodárce, zda bude, nebo nebude určité činnosti považovat za zdravotní službu. Pokud přitom stát určitou činnost zahrne pod zdravotní službu, garantuje, že tato služba bude prováděna na náležité odborné, personální, technické i věcné úrovni. Zákonodárce definováním toho, co považuje a co nepovažuje za zdravotní službu, sleduje důležitý veřejný zájem na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Domácí porody dosud zákonodárce pod zdravotní služby nezahrnul, právní předpisy na ně vůbec nemyslí. Právní úprava naopak předpokládá, že zdravotní službou je vedení fyziologického porodu porodní asistentkou ve zdravotnickém zařízení.
Z nálezu také plyne, že rodičky mohou mít u domácího porodu porodní asistentku. Při vedení takového porodu ale nejde o poskytování zdravotní služby podle současných právních předpisů. Důležité v této souvislosti je, že ÚS zmínil, že rozhodnutí ženy, kde chce porodit své dítě, je její svobodná volba úzce spjatá s její osobní autonomií a tělesnou i duševní nedotknutelností – s takovým rozhodnutím se však pojí rizika, ať už zdravotní nebo v rovině právní odpovědnosti. Tato rizika musejí všechny zainteresované osoby předem důkladně zvážit.
ÚS v závěru svého nálezu dodal, že současná právní úprava v oblasti porodních asistentek je velmi spletitá a nepřehledná. Pro adresáty (matky a zdravotnické profesionály) je úprava obtížně srozumitelná. Z hlediska možného právního postihu všech zainteresovaných osob je úprava nepředvídatelná. Taková situace je v právním státě nežádoucí. To platí tím spíše, když je ve hře tolik důležitých ústavně chráněných zájmů. Proto ÚS apeloval na státní orgány, aby nepřehlížely problémy, které současná právní úprava v oblasti domácích porodů přináší a aby do budoucna reflektovaly vývoj v oblasti porodnictví a v oblasti reprodukčních práv.
JUDr. Faisal Husseini, Ph.D., Brno